수련 목표
- 일반 목표
- 신경학적 진찰 및 신경과 분야의 기본 지식을 습득하고 신경과 분야의 검사 및 수기를 이해하며 신경과적 응급 상황에 대한 기본적인 대처 방법을 익힌다.
- 구체적 목표
- 환자의 의식 수준에 따른 적절한 병력 청취법 및 신경학적 진찰법을 익혀야 한다.
- 병력 청취와 신경학적 진찰을 바탕으로 개략적으로 병변의 위치 및 성격을 추정할 수 있어야 한다.
- 주요 신경과적 질환에 대한 진단적 검사 및 치료 원칙을 이해할 수 있어야 한다.
- 신경과적 응급 상황 및 처치법에 대해 숙지하여야 한다.
- 뇌 CT, MRI 검사의 정상 소견 및 주요 이상 소견을 숙지하여야 한다.
- 요추 천자를 수행할 수 있어야 한다.
지도전문의 및 교육적, 관리적 책임지도 전문의
교육적, 관리적 책임지도 전문의의 임명
- 신경과장은 인턴의 교육과 관리를 책임지고 총괄하는 책임지도 전문의 1인을 임명한다. 책임지도 전문의는 신경과 인턴의 의학 지식, 임상술기의 수련과 함께 소통, 인성, 근무환경 개선, 사회 기여 등의 소양을 지도하고 계발하는 역할을 한다.
교육내용
병력 청취
- 환자와의 면담 후 다음의 질문에 답할 수 있어야 한다.
- 환자가 신경계의 질환을 가지고 있는가?
- 병변의 위치는 어디인가?
- 질환의 병태 생리는 무엇인가?
- 병력 청취 후 의심되는 감별 진단은 무엇인가?
- 환자의 주소와 현병력
- 과거력, 가족력, 사회력
- 계통적 문진과 신경과적 증상의 문진
기본술기
신경학적 진찰
- 정신 기능 검사
- 의식수준의 평가(consciousness)
- 각성도(alertness) : 각성에 필요한 자극의 정도로 판단 (alert, drowsy, stupor, coma)
- 의식의 내용 (awareness) : 자극에 대한 반응의 적절성으로 판단(confusion, delirium)
- 언어기능(language) : 발음장애(dysarthria)와 언어장애(실어증, aphasia)를 구분할 수 있어야 한다.
- 언어장애의 평가 : fluency, comprehension, naming, repetition, writing, reading
- 실어증의 종류 : global, motor(Broca), sensory(Wernicke), conduction, anomic, transcortical.
- 기타 : 지남력(인물, 시간, 장소), 시공간 지남력(visuospatial orientation), 무시증(neglect), 집중력 및 계산능력(serial 7), 기억력
- 의식수준의 평가(consciousness)
- 뇌신경 검사
- Olfactory nerve(I)－한쪽 코를 막고 커피, 담배 등 냄새나는 물건을 이용하여 검사한다.
- Optic nerve(II)
- 시력(visual acuity)
- 시야(visual field)
- 안저검사(fundus exam.)
- 대광 반사(light reflex) : optic nerve → oculomotor nerve (동공 크기 및 반응정도)
- Oculomotor(III), Trochlear(IV), and Abducens nerves(VI) : 안구 운동(6 cardinal movements)
*제 3 뇌신경 마비 시 나타날 수 있는 소견 － 동공 확대, 동공 반사 소실, 안검 하수, 안구 운동 장애(내측 및 상/하방 주시 장애)
- Trigeminal nerve(V)
- 감각 기능 : 안면 감각(ophthalmic, maxillary, mandibular branch)
- 운동 기능 : masseter muscle, pterygoid muscle
- Facial nerve(VII)
- 운동 기능 : 안면 근육
*말초성 안면 마비와 중추성 안면 마비의 구별
- 말초성 : 이마를 포함한 일측 안면 전체의 마비
- 중추성 : 이마를 제외한 하 안면(lower face)의 마비
- 감각 기능 : taste sense over anterior 2/3 of tongue, 외이도 감각
- 부교감신경 기능 : lacrimation and mucous salivation(submandibular & submaxillary gland)
*각막 반사 경로 : 구심로(삼차신경, V1) → 원심로(안면신경, VII)
- 운동 기능 : 안면 근육
- Vestibulocochlear nerve(VIII) : 청력이상, 안구진탕, 보행 실조 유무
- Glossopharyngeal(IX) and Vagus(X) nerve
- 운동 기능 : Phonation, coughing, swallowing, soft palate movement
- 입을 벌리고 ‘아~’소리를 내게 한 상태에서 양측 연구개 거상의 대칭성을 관찰한다.
- Gag reflex : posterior oropharynx를 살짝 건드려 유발. (glossopharyngeal nerve → vagus nerve)
- 감각 기능 : Taste sense over posterior 1/3 of tongue (glossopharyngeal nerve)
- 운동 기능 : Phonation, coughing, swallowing, soft palate movement
- Spinal accessory nerve : trapezius m., sternocleidomastoid m. (head rotation, shoulder shrugging)
- Hypoglossal nerve : tong protrusion & wiggling
- 운동계 검사 : 사지 근육의 tone, bulk, power 등을 평가한다.
- Motor power(MRC grade)
0 완전마비 I 근육 수축의 증거만 보임 II 중력이 없는 운동만 가능 III 중력에 대해서 운동 가능하나 저항에 대해서는 불가능 IV 어느 정도의 저항에 대하여 운동가능 V 정상 근력 - 긴장도 : hypotonia, rigidity, spasticity
- Motor power(MRC grade)
- 감각계 검사
- 감각의 종류 : 온도감각, 통각, 진동감각, 위치 감각, 촉각
- 추정되는 병변의 위치에 따라 비교 방법을 달리 한다.
- brain(좌우비교), spinal cord(sensory level), root(dermatomal distribution), peripheral nerve (stocking-glove pattern, or sensory nerve territory)
- 의식 장애가 있을 경우에는 통각 자극에 대한 반응 정도로 추정한다.
- 반사 기능 검사
- 심부건반사 (Deep Tendon Reflex)
- 종류 및 반사 중추
종류 반사 중추 Biceps reflex C 5,6 Triceps reflex C 7,8 Knee jerk L 2,3,4 Ankle jerk S 1 - 평가 : 0(없음), +(감소), ++(정상), +++(항진), ++++(현저한 항진)
- 종류 및 반사 중추
- 병적 반사(Babinski's sign) : 발바닥 외측을 긁어 정상적으로는 엄지발가락이 plantar flexion되나 중추신경 병변(upper motor neuron병변)에서는 dorsiflexion 되면서 fanning 되는 양상을 보인다.
- 심부건반사 (Deep Tendon Reflex)
- 소뇌 기능검사
- 소뇌는 신체의 평형, 근 긴장도 및 운동 조절(motor coordination)을 담당하며 소뇌의 midline 병변은 주로 gait ataxia를, 소뇌 반구 병변은 동측의 limb ataxia를 유발한다. 진찰법으로는 rapid alternating movement, finger-to-nose, heel-to-shin, tandem gait 등이 있다.
- Romberg test
- 감각성 균형장애(sensory ataxia)와 소뇌성 균형장애(cerebellar ataxia)의 감별에 도움이 되는 진찰법이다. 양발을 모두 붙여 똑바로 서서 양손을 앞으로 쭉 뻗은 상태에서 눈을 뜬 경우와 감은 경우의 자세 유지를 관찰한다. 눈을 뜬 상태에서는 잘 유지하나 눈을 감으면 쓰러질 경우를 Romberg test 양성이라고 하며 이는 감각성 운동 실조(위치 감각의 전달장애)를 의미하며 모든 경우에 자세를 유지하지 못하고 쓰러지면 이는 소뇌성 운동 실조를 의미한다.
- 기타
- 보행
- 뇌막 자극 징후(meningeal irritation sign)
- 경동맥 잡음(carotid bruit) 청진
뇌척수액 검사
- 뇌척수액 검사의 적응증
- 중추신경계 감염의 진단과 치료 판정
- SAH (CT상 진단이 확실하지 않을 때)
- 뇌압 측정 및 평가
- 기타 : demyelinating disease(eg. Multiple Sclerosis), CNS vasculitis, meningeal malignancies
- 뇌척수액 검사의 금기
- Infection in the needle pathway
- Unrecognized brain herniation syndrome
- 종괴성 병변이나 뇌부종, 또는 심한 뇌압 상승 시에는 herniation으로 인한 뇌간 압박의 위험이 있으므로 안저 검사를 하여 papilledema의 유무를 확인하고 또한 요추천자 전에 brain image(CT)를 시행하는 것이 좋다.
- 뇌척수액 검사의 합병증
- Unrecognized brain herniation syndrome
- 두통(누출성 두통, leakage headache) : 천자 부위를 통한 뇌척수액 누출로 발생하는 두통으로 upright position에서 발생하고 supine position에서 소실 또는 완화되며 cough와 strain에 의해 더 악화되는 특징이 있다.
- 치료: bed rest with adequate hydration, autologous blood patch
- 기타: 출혈, 감염
- Unrecognized brain herniation syndrome
- 뇌척수액 검사의 기법
- 요추천자 기법
- 자세를 정확하게 취한다. : 옆으로 누운 상태에서 무릎을 구부려 가슴가까이 끌어당기고 고개를 숙여 척추간격이 넓어지게 한다. 등은 바닥에 수직이 되도록 하며 머리 밑에 작은 배게를 받치는 것이 좋다.
- 천자 부위를 정한다. : 양쪽 iliac crest를 연결하는 가상선이 만나는 L3～L4간 위치가 가장 적당하나, L1이하 어느 척추간에서 시행할 수 있다. 손으로 가볍게 눌러가며 intervertebral space를 찾아 천자할 부위를 정한다.
- 표피를 소독한다. 필요시 lidocain을 사용하여 국소마취를 한다.
- 바늘을 삽입한다 : 바늘은 머리 쪽으로 배꼽을 향하도록 하며 바닥과 수평이 되도록 유지하며 삽입한다. 인대/경막/지주막을 통과하며 안쪽 침을 수시로 빼내서 척수액이 묻어 나오는지 확인한다.
- 척수액이 묻어나오면 안쪽 침을 빼낸 후 압력을 측정하고 척수액을 채취한다.
- 검사가 끝나면 누출성 두통의 예방을 위해 6～8시간 정도 누운 상태에서 안정을 취한다.
요추 천자시 자세 및 바늘 삽입 경로
- 뇌척수압 측정
- 긴장을 풀도록 한 후 바늘에 3-way와 manometer를 연결하여 뇌척수압을 측정한다.
- 정상 뇌척수압 : 50~200 mmH2O (lateral decubitus position)
- Queckenstedt test : 양쪽 jugular vein을 눌렀을 때 압력이 올라가는 것을 확인하고(정상 상승폭은 100-200 mmH2O) release시 10초 내에 다시 정상 압력으로 회복되는 것을 확인한다. 이러한 압력 전달 현상이 없으면 뇌척수액 block을 의미한다.
- 뇌척수액 채취
- tube가 바늘에 직접 닿지 않도록 한다
- chemistry tube(protein, glucose)에 먼저 채취: 미세한 혈관 손상에 의한 적혈구 섞임을 막기 위해
- 뇌척수액 분석
- 정상소견
- color : clear, colorless
- cell count : 0~5/㎣의 lymphocytes
- protein : 15~50 mg%
- glucose : 45~80 mg(blood level의 60~80%)
- 주요 뇌수막염의 뇌척수액 소견
모바일로 확인하실 경우 표를 좌우로 움직여 내용을 확인 하실 수 있습니다.
Meningitis Pressure Leukocytes(㎣) Protein (mg/dl) Glucose (mg/dl) Acute bacterial 증가 수백개에서 수천개 이상, 때로는 100개 이하(질병 초기), PML dominant 100 ~ 500 매우 감소 Tuberculosis 증가 보통 수십－수백개, lymphocytes dominant(초기에는 PML dominant 가능) 100 ~ 200 감소 Virus 정상 또는 약간 증가 십－수백개(보통 수십개) lymphocytes(초기에는 PML) dominant 정상 또는 약간 증가 정상(일부에서 약간 감소 가능) Cysticercosis 증가 모든 종류의 세포증가(수십개) 2-7%의 eosinophilia 50 ~ 200 일부에서 약간 감소
- 정상소견
- 요추천자 기법
신경과 검사
신경 생리 검사
- 경두개 초음파 검사(Transcranial Doppler; TCD, 뇌혈류 검사)
- 신경전도검사/근전도 검사(EMG/NCV)
- 유발전위 검사(Evoked Potential; EP study)
- 뇌파 검사(EEG)
방사선 검사
- Brain CT
- 뇌혈관 기형, 중추신경계 감염증, 뇌종양 등이 의심될 경우에는 조영증강 CT도 필요하다. 조영증강 CT를 시행할 경우 조영제의 일반적인 부작용에 대한 설명 및 동의서가 필요하다.
- 급성 뇌경색의 경우 증상 발생 후 12－24시간 이내에 시행된 CT에서는 정상 소견을 보일 수 있다.
- Brain MRI/MRA
- 조영 증강의 경우에도 조영제에 대한 동의서는 필요하지 않으나 인공 심박동기나 인공 심판막 등과 같이 자력에 영향을 받을 수 있는 부착물을 가진 환자의 경우 주의를 요한다.
- 뇌혈관 상태에 대한 검사가 필요한 경우(뇌졸중)에는 MRA(MR angiography)를 함께 시행한다.
- TFCA(transfemoral carotid angiography, 뇌혈관 조영술)
- 뇌동맥류, 동정맥 기형 등의 진단이나 뇌졸중 환자에서 뇌혈관 상태의 정확한 평가가 필요할 경우..
- 부작용 : 조영제에 의한 일반적인 부작용 뿐 아니라 검사 자체에 의한 부작용이 발생할 수 있다. 대표적인 부작용으로는 대퇴동맥 천자 부위의 혈종 또는 감염, 동맥 박리, 카테터에 의한 혈관 경축(vasospasm), 뇌졸중, 심부정맥 등을 들 수 있다.
신경과적 응급 상황
의식장애
- 먼저 basic life support(ABC)를 확고히 하고, 의식장애의 원인을 찾는다.
- 혼수의 원인 : 혼수는 양측 대뇌의 미만성 기능 장애 또는 뇌간의 기능 장애로 나타나는 증상이다.
- Structural intracranial disorders : trauma, CVA, CNS infection, neoplasm, hydrocephalus
- Toxic or metabolic disorders : drug(sedatives, anticholinergics, poisons), anoxia/hypoxia(cardiac arrest), electrolytes or acid-base imbalance, hyperglycemia, hypoglycemia, hepatic or renal encephalopathy, adrenal crisis, low or high thyroid, uremia, hypothermia
- Psychiatric disorders
두통
- 특히 처음 발현하는 두통 환자에서 benign headache와 serious headache를 구분하는 것이 중요하며 이를 위해선 병력 청취가 진단에 가장 중요하다.
- 신경학적 진찰시 안저 검사, 시야 검사, 경부 강직 유무 등은 반드시 확인해야 한다.
- 신경학적 진찰 상 이상이 없더라도 중년이후 처음 생긴 두통, 갑자기 발생한 심한 두통, 약물치료에도 불구하고 점차 심해지는 두통, 구역이나 구토를 동반하는 두통, 발열을 동반하는 두통 등의경우에는 뇌 CT나 MRI 검사를 하는 것이 좋으며 지주막하 출혈이나 뇌수막염의 가능성이 있으면 사진이 정상이어도 뇌척수액 검사까지 시행할 필요가 있다.
급성 뇌졸중
- 고혈압, 당뇨병, 심장질환 등 뇌졸중의 위험을 가진 고령의 환자가 갑자기 발생한 국소 신경학적 이상 소견 또는 의식 장애로 내원할 경우 반드시 뇌졸중 가능성을 의심하여야 한다.
- 급성 뇌졸중 환자의 처치
- 증상 발생 시간을 확인하고 신경과 당직의에게 연락한 다음 뇌CT 촬영 및 chest X-ray, EKG, 혈액검사 등 기본 검사를 시행한다.
*허혈성 뇌졸중(뇌경색)의 경우 증상 발생 후 3시간 이내인 경우에는 경정맥 혈전용해요법 (intra-venous tPA thrombolysis)을, 6시간 이내인 경우에는 경동맥 혈전용해요법 (intra-arterial urokinase(or pro-UK) thrombolysis)을 시행할 수 있다.
- 수액은 특별한 이유가 없는 한 생리 식염수를 투여하는 것이 좋으며 수축기 혈압이 200mmHg 이상, 또는 이완기 혈압이 120mmHg이상 넘지 않는 한 혈압 조절은 하지 않는 것을 원칙으로 한다.
- 증상 발생 시간을 확인하고 신경과 당직의에게 연락한 다음 뇌CT 촬영 및 chest X-ray, EKG, 혈액검사 등 기본 검사를 시행한다.
경련 발작(Seizure, convulsion)
- ABC를 확보한다.
- 내원 당시 경련 발작이 반복되면 lorazepam 2mg을 정맥 주사한다.
- 응급실 검사 : CBC, ABGA, Electrolytes, BUN/Cr, GOT/GPT, ionized calcium, ammonia, glucose
- 3차례 이상 의식의 회복 없이 반복적인 경련 발작을 하였을 경우 경련 중첩증에 준하여 치료한다.
- 경련 중첩중의 치료
- general supportive care with serum glucose check
- lorazepam IV injection : 2 mg every 3 min up to total 6 mg
- DPH loading(20 mg/kg) with EKG monitoring (if seizure continue, additional DPH loading(5～10 mg/kg)
- phenobarbital 10～20 mg/kg iv
- midazolam 0.2 mg/kg iv bolus → maintenance infusion of 0.1 ~ 2 mg/kg/hr
- anesthesia with phentobarbital
갑자기 발생한 사지 위약
- true weakness 여부를 판단해야 함(incoordination, imbalance, stiffness, malingering 등과 감별)
- 감별 질환 : acute myelopathy, Guillain-Barre syndrome, myasthenia gravis, periodic paralysis
근무원칙
담당업무
- 인턴은 외래, 병동, 응급실 및 신경계 중환자실을 고루 경험하도록 하며, 담당교수가 세부교육 및 수련을 담당한다.
학술활동
- 아침 conference : 매일 아침 환자 case를 report하는 과정에서 스탭과 전공의간 discussion을 통해 질환의 병력 청취부터 진단, 치료에 관하여 습득한다.
- 대표성 질환의 환자에 대한 case report를 직접 해봄으로서 그간 습득한 신경과적 지식의 임상적용을 훈련하며, 이를 또한 인턴의 근무 평가 자료로 하고 교육내용 지침에 대한 feedback 자료로 활용한다.
평가
- 인턴에 대한 평가는 월 1회 (매월말) 실시하며, 평가항목 및 기준은 규정된 평가서에 의거함을 원칙으로 한다.
- 인턴의 평가는 근무부서와 수련교육부의 평가의 합으로 하고, 매 월 실시한다.
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