협력 의원 체결신청서

1. 일반현황

의료기관명					개원일
주소					우편번호
대표자 성명					직위
	e-mail				휴대폰
전화번호					FAX번호
Homepage					운영병상
병원종별	□상급 종합병원 □종합병원 □병원 □전문병원 □요양병원 □의원 □기타
종 교			세 례 명			축 일
수련병원
타 의료기관과의 협력체결 현황

2. 의료진 현황(기록란이 부족 할 경우, 자체서식에 추가하여 주십시오)

NO	성명	진료과 (전문분야)	직위	출신학교	졸업년도	e-mail (병원소식 등 공유)
1					년 ( 회)
2					년 ( 회)
3					년 ( 회)
4					년 ( 회)

3. 병실운영 입원비용 현황(전원병원 선정에 참고자료로 사용, 해당사항만 작성 바랍니다.)

구분	규모 (인실)	실수(개)	병실금액 (차액)	기타	비급여비용 현황
일반 병실
					보험종별 입원가능 유무 체크(✔)
상급병실					보험	□	보호	□
					산재	□	자보	□
					공상	□	보훈(위탁)	□

4. 실무 및 전원담당자

NO	성명	근무부서	직위	내선	휴대폰	담당업무
1
2
3
4

5. 기타사항

비고	내용	특이사항
대중교통정보 (버스, 전철 등)
협력체결 시 요청사항
병원홍보 내용

20     .        .        .

대표자                    (인)

가톨릭관동대학교 국제성모병원장 귀하

※ 주소 : 인천광역시 서구 심곡로 100번길 25 진료협력센터

※ 연락처 : 032-290-2582~3, 032-290-2745~7

※ Home page : (http://refer.ish.or.kr)

※ 본 신청서를 진료협력센터 FAX(032-290-2590) 송부하여 주시기 바랍니다.