협력 병원 체결 신청서

1. 일반현황

의료기관명					개원일
주소					우편번호
대표자 성명					직위
	e-mail				휴대폰
전화번호					FAX번호
Homepage					운영병상
병원종별	□상급 종합병원 □종합병원 □병원 □전문병원 □요양병원 □의원 □기타
종 교	천주고		세 례 명			축 일
수련병원
타 의료기관과의 협력체결 현황

2. 의료진 현황(기록란이 부족 할 경우, 자체서식에 추가하여 주십시오)

NO	성명	진료과 (전문분야)	직위	출신학교	졸업년도	e-mail (병원소식 등 공유)
1					년 ( 회)
2					년 ( 회)
3					년 ( 회)
4					년 ( 회)
5					년 ( 회)

3. 주요시설 및 설비현황

설치시설(장비)	현황 수	설치시설(장비)	현황 수	설치시설(장비)	현황 수
가동병상수		작업치료실		EKG
일반병실		언어치료실		초음파
중환자실(집중치료실)		Ventilator		O2
격리병실(VRE 등)		혈액투석기		연하곤란검사장치
호스피스병실		MRI		SUCTION
재활병실		CT		환자 이송차량
물리치료실		X-ray		기타

4. 병실운영 입원비용 현황(전원병원 선정에 참고자료로 사용, 해당사항만 작성 바랍니다.)

구분	규모 (인실)	실수(개)	병실금액 (차액)	간병 구분 간병유무 체크(✔)		비급여 비용 현황
				보호자 간병	공동 간병
일반 병실						간병비
						간병비(중환자)
						ventilator
						환자 이송차량
상급 병실						보험종별 입원가능 유무 체크(✔)
						보험	□	보호	□
						산재	□	자보	□
						공상	□	보훈(위탁)	□

5. 프로그램 현황(해당 기관만 작성하여 주십시오)

구분	치료항목	가능 유무	기타
물리치료	중추신경계 재활치료 가능
	중추신경계 재활치료사 있음
	운동치료용 Table
	TTS or Prone stander
	Bicycle ergometer
	평행봉
	FES
	수치료
	Cough machine
	현수보행장치
작업치료	상지훈련도구
	상지기능평가도구
	인지훈련도구
	ADL 훈련실
	연하곤란재활치료
	Vital Stim
	컴퓨터를 이용한 인지 치료
언어치료	언어치료실 및 치료사 있음
소아재활	소아 재활 가능
척추재활	척추 손상 환자 재활 가능
기타재활	심리치료
	음악치료
	미술치료
	오락치료
	기타

6. 실무 및 전원담당자

NO	성명	근무부서	직위	내선	휴대폰	담당업무
1
2
3
4

7. 기타사항

비고	내용	특이사항
대중교통정보 (버스, 전철 등)
협력체결 시 요청사항
병원홍보 내용

20     .        .        .

대표자                    (인)

가톨릭관동대학교 국제성모병원장 귀하

※ 주소 : 인천광역시 서구 심곡로 100번길 25 진료협력센터

※ 연락처 : 032-290-2582~3, 032-290-2745~7

※ Home page : (http://refer.ish.or.kr)

※ 본 신청서를 진료협력센터 FAX(032-290-2590) 송부하여 주시기 바랍니다.