협력 기관 체결 신청서

1. 일반현황

기관명					업무개시일
주소					우편번호
대표자 성명					직위
	e-mail				휴대폰
전화번호					FAX번호
Homepage					수용인원
업종	□요양원 □기타( )
종 교			세 례 명			축 일
타 의료기관과의 협력체결 현황

2. 주요직원 현황(기록란이 부족 할 경우, 자체서식에 추가하여 주십시오)

NO	성명	전문분야	직위	출신학교	졸업년도	e-mail (병원소식 등 공유)
1					년 ( 회)
2					년 ( 회)
3					년 ( 회)
4					년 ( 회)
5					년 ( 회)

3. 주요시설 및 설비현황

설치시설(장비)	현황 수	설치시설(장비)	현황 수	설치시설(장비)	현황 수

5. 프로그램 현황(해당 기관만 작성하여 주십시오)

구분	항목	가능 유무	기타

7. 기타사항

비고	내용	특이사항
대중교통정보 (버스, 전철 등)
협력체결 시 요청사항

20     .        .        .

대표자                    (인)

가톨릭관동대학교 국제성모병원장 귀하

※ 주소 : 인천광역시 서구 심곡로 100번길 25 진료협력센터

※ 연락처 : 032-290-2582~3, 032-290-2745~7

※ Home page : (http://refer.ish.or.kr)

※ 본 신청서를 진료협력센터 FAX(032-290-2590) 송부하여 주시기 바랍니다.