		국제성모자선회 후원신청서(외부용)
이 름 (단체명/대표자)			주민등록번호 (사업자등록번호)
주 소
연 락 처	핸드폰		FAX	Email
후원금액	□ 월 5,000원 □ 월 10,000원 □ 월 30,000원 □ 월 50,000원 □ 월 100,000원 □ 기타 (월 : 원 / 일시금 : 원)
기부방법	□ 현금 지급 □ 계좌 이체 · 은행명 : 우리 · 계좌번호 : 1005-403-681767 · 예금주 : (학) 인천가톨릭학원 가톨릭관동대학교 국제성모병원 □ 자동 이체 · 이용하시는 은행 방문하여 자동이체 신청하시면 됩니다. □ 지정기탁 :
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본인(기관)은 위 사항과 같이 국제성모자선회의 목적 사업에 동참 할 것을 약속하며 이에 귀회의 회원이 될 것을 신청합니다.

(자선진료운영규정)

신청인 :                     (인)

동의자(혹은 법정 대리인) :                     (인)

국제성모자선회장 귀하